FICHE DE RENSEIGNEMENTS SUR L'EPILEPSIE DU CNRS DE RENNES

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FICHE DE RENSEIGNEMENTS SUR L'EPILEPSIE DU CNRS DE RENNES

vous pouvez retrouver le protocole et le questionnaire :

http://genoweb.univ-rennes1.fr/Dogs/Questionnaire-des-signes-cliniques.pdf

FICHE DE RENSEIGNEMENTS SUR L’EPILEPSIE

Propriétaire : Vétérinaire :

IDENTIFICATION DU CHIEN

Nom

: Identification (tatouage ou puce) ou LOF
:

Éleveur (affixe)

:

Sexe

: mâle ❒ femelle ❒ mâle castré ❒ femelle stérilisée
❒

Ce chien a-t-il reproduit

: non ❒ oui ❒, précisez (nombre de portées…)
:

Date de naissance

: Race
:

Mode de vie :

maison ❒ chenil ❒ avec d’autres animaux ❒, précisez autres ❒
précisez

Ce chien a-t-il eu des apparentés (parents, fratrie, descendants…) qui ont eu des crises d’épilepsie

:

MALADIES ANTERIEURES

Vaccination annuelle

: oui ❒ non ❒
si non, à quelle fréquence : vaccins effectués :

Maladies antérieures et dates approximatives

:

APPARITION DE LA PREMIERE CRISE D’EPILEPSIE

Age d’apparition de la première crise

:

Dans quelles circonstances s’est déroulée la première crise

(moment de la journée ? avant ou après le
repas ? animal éveillé ? pendant les chaleurs, saillies ? ….) :

Facteur déclanchant

(bruit, stress…) :

Avez-vous constaté des signes dans les heures ou jours précédents la première crise qui indiquaient/vous

laissaient penser que quelque chose allait se produire

:

Durée de la crise

:

DESCRIPTION DES CRISES

Avant la crise :

- Comportement étrange…. non

❒ oui ❒, précisez
:
- Yeux hagards…………… non

❒ oui ❒ - Vomissements……... non ❒ oui
❒

- Désorientation………….. non

❒ oui ❒ - Salivation.………….. non ❒ oui
❒

- Vous reconnaît-il……….. non

❒ oui ❒
- Durée de cette phase (lorsqu’elle existe) :
- Agitation……..…………. non

❒ oui ❒
- Autres :

Pendant la crise (notez l’ordre d’apparition) :

- Chute.…………………... non

❒ oui ❒ - Vomissements……... non ❒ oui
❒

- Perte de conscience…….. non

❒ oui ❒ - Miction…………….. non ❒ oui
❒

- Pédalage des membres…. non

❒ oui ❒ - Défécation…………. non ❒ oui
❒

- Grincements des dents…. non

❒ oui ❒ - Fièvre………………. non ❒ oui
❒

- Spasmes généraux……… non

❒ oui ❒
- Durée de la crise :
- Salivation………………. non

❒ oui ❒
- Autres :
- Aboiements…………….. non

❒ oui
❒

Dr Catherine André et Anaïs Grall

Institut de Génétique et Développement de Rennes

U.M.R 6061, Faculté de Médecine

2 avenue du Professeur Léon Bernard

35043 Rennes Cedex

02 23 23 45 09

Après la crise :

- Calme.………………….. non

❒ oui ❒ - Vous reconnaît-il….. non ❒ oui
❒

- Désorientation.…………. non

❒ oui ❒
- Durée jusqu’au retour à la normale :
- Agressivité.…………….. non

❒ oui ❒
- Durée de cette phase (lorsqu’elle existe) :
- Sommeil……………....... non

❒ oui ❒
- Autres :

Durée de la crise des signes préliminaires jusqu’au retour à la normale

:

Avez-vous observé un ou plusieurs des symptômes préliminaires non suivis d’une crise

:

DUREE ET FREQUENCE DES CRISES

Les crises se produisent

: la nuit uniquement ❒ le jour uniquement ❒ indifféremment
❒

quand le chien dort

❒ quand le chien est réveillé ❒ indifféremment
❒

pendant un exercice physique (jeu, promenade…)

❒

Nombre de crises jusqu’à présent

:

Fréquence des crises

: par semaine ____ par mois ____ par an ____

Au cours du temps, les crises (sans traitement) deviennent

: moins fréquentes ❒ plus fréquentes
❒

moins longues

❒ plus longues
❒

moins sévères

❒ plus sévères
❒

S’il y a plusieurs crises dans la même journée

:
- la première crise se produit le plus souvent : la nuit

❒ le jour ❒ indifféremment
❒

- nombre de crises :

- intervalle de temps entre les différentes crises :

- durée des crises : semblable

❒ différente ❒
, précisez :

Les crises sont-elles homogènes ?

oui ❒ non ❒
, précisez :

Entre les crises, le chien a-t-il un comportement normal

: oui ❒ non ❒
, précisez :

Pouvez-vous prédire l’arrivée d’une crise

: non ❒ oui ❒,
toutes les crises ? seulement quelques-unes ?

TRAITEMENT ENTREPRIS ET DEVENIR DE L’ANIMAL

L’animal est-il sous traitement

: non ❒ oui
❒

Si oui

: - date du premier traitement : âge du chien :
- listez les différents traitements prescrits :

nom dosage/mg fréquence dates

1.

2.

3.

Décrivez l’ (les) effet(s) du (des) traitement(s) sur les crises

(moins fréquentes ? moins longues ? moins
de symptômes ? ….) :

L’animal a-t-il subi des examens cliniques complémentaires

: non ❒ oui ❒
, précisez :

(joindre une copie de la feuille d’analyse : analyse biochimiques, gardénalémie, électroencéphalogramme, scanner, IRM…)

Y’a-t-il eu un dosage de la concentration des molécules dans le sang

: non ❒ oui
❒

si oui, valeur et horaire de la prise de sang par rapport à la prise du médicament

:

L’animal a-t-il subi un examen neurologique, quelles sont les conclusions

:

L’animal est-il décédé

: non ❒ oui ❒
si oui, à quelle date : cause de la mort :

Remarques éventuelles concernant l’animal

:

Merci pour le temps et l’attention que vous avez consacrés à remplir ce questionnaire

S’il vous est possible, accepteriez-vous de filmer une crise dans son intégralité ?

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